Les spécificités du maxillaire supérieur
La crête osseuse disponible est généralement moins volumineuse et de plus faible densité dans la zone postérieure où les forces de compression sont maximales. Dans la zone antérieure les forces occlusales tendent à expulser les dents et l'influence de la résorption dans cette région est déterminante sur le résultat esthétique final.
Anatomie du maxillaire
Les crêtes osseuses du maxillaire forment une pyramide, ce qui implique une convergence des futurs implants. Il faut donc prendre garde à la proximité des implants, ce qui conduit à limiter le nombre d'implants dans la zone antérieure, en général 1 implant toutes les 2 dents.
La présence des sinus maxillaires et des fosses nasales réduisent le volume osseux dans le sens de la hauteur. Il faut donc adapter la technique chirurgicale, et parfois ajouter de l'os pour obtenir une hauteur satisfaisante.
Histologie du maxillaire
L'os maxillaire est généralement moins dense que l'os mandibulaire. C'est pourquoi, conformément aux protocoles, nous privilégions les réhabilitations sur 8 implants minimum.
L'os résiduel se résorbe - il diminue -, autant en hauteur qu'en épaisseur. Les lèvres ne sont plus soutenues et la mise en place d'implants peut être compromise. La résorption doit être systématiquement compensée, soit par un apport osseux soit par l'adjonction de fausse gencive sur le bridge en céramique quand les conditions le permettent. Si cette résorption n'est pas compensée le résultat sera un échec tant sur le plan esthétique que fonctionnel.
Mécanique du maxillaire
La résultante des forces occlusales au maxillaire induit une compression oblique dans les zones postérieures, des forces de flexion et de cisaillement dans la zone antérieure qui tendent à expulser les implants.
Il est fondamental, pour la pérennité de la réhabilitation, de renforcer les appuis postérieurs, en positionnant des implants au niveau des molaires, voire même des implants ptérygoïdiens lorsque cela est possible.
Esthétique du maxillaire
L'intégration de la réhabilitation dans l'environnement gingival est primordial pour que le sourire paraisse naturel. Il est donc important de sculpter la gencive pour lui rendre son anatomie tant au niveau des collets que des papilles. Pour améliorer l'esthétique, il est préférable de placer 1 implant pour 2 dents dans la zone antérieure.
La position des implants dépend de la position des dents. Elle doit répondre à des critères très précis tout en respectant la dimension verticale (DV) et la relation centrée (RC). S'ils sont respectés, le sourire sera naturel et les lèvres auront un bon soutien.
Fonction du maxillaire
La position et l'anatomie des dents sont décisives pour une bonne prononciation mais également pour la mastication. La position des implants doit être guidée par la position idéale des dents et non pas par le volume osseux résiduel. Les implants doivent s'inscrire dans le couloir prothétique. C'est pourquoi nous privilégions les reconstructions osseuses dans les cas de résorptions avancées plutôt que les systèmes qui, pour éviter les greffes osseuses, obligent à placer des implants qui ne répondent pas aux critères recherchés et conduisent à des échecs.
Stratégie pour une bonne réhabilitation du maxillaire supérieur
Plusieurs implants répartis sur l'ensemble de l'arcade remplacent les racines extraites et servent d'ancrage à un bridge en céramique dont l'aspect et le confort doivent être, en tous points, similaires à un bridge sur dents naturelles.
Comprendre les conséquences de la perte des dents
On observe plusieurs conséquences suite à la perte des dents, à savoir :
- Une perte osseuse qui empêche parfois la mise en place des implants dans les conditions idéales
- Des préjudices esthétiques tels que la perte de volume des lèvres, l'apparition de rides prononcées et un vieillissement du visage
- Des préjudices fonctionnels tels que des problèmes de mastication, d'élocution ou encore des douleurs articulaires
- Des pertes de repères essentiels comme la dimension verticale et la relation centrée, etc.
Analyse au cas par cas avec les outils adaptés pour prévoir un plan de traitement
Il faut donc tenir compte de toutes ces difficultés et des particularités du maxillaire pour obtenir un résultat satisfaisant. Chaque patient est un cas particulier difficilement reproductible. Ce qui est vrai chez les uns ne l'est pas forcément chez les autres, c'est pourquoi le bilan pré-implantaire reste indispensable. Durant cette séance tous les critères anatomiques, histologiques, mécaniques, esthétiques et fonctionnels sont analysés.
Le bon sens clinique, l'expérience et les connaissances du praticien liés à l'outil informatique permettent l'élaboration du plan de traitement idéal pour chaque patient, avec une prévisibilité du résultat. Le but étant de donner un maximum de confort, d'esthétique et de sécurité au patient tout en lui assurant une stabilité à long terme de sa réhabilitation.
Lorsque les conditions sont réunies, nous privilégions le "Protocole One" avec Mise en Charge Immédiate des implants - MCI - dans un délai de 24 heures après la chirurgie. Le bridge fixe, vissé et armé, agit comme un fixateur externe en solidarisant les implants. Ceci permet de stimuler l'os pendant la phase de cicatrisation tout en évitant les micromouvements nocifs. Le patient peut donc retrouver une vie normale dès le lendemain de la chirurgie en respectant une diète molle pendant 6 à 8 semaines.
Les bénéfices sont considérables:
- Cicatrisation contrôlée des tissus
- Rapidité d’exécution (en 24 heures le patient retrouve des dents fixes)
- Pas de port de prothèse amovible provisoire
Protocole à adopter pour une réhabilitation complète du maxillaire supérieur
- Scanner avec port du guide radiologique si la patient n'a plus de dent
- Planification Simplant
- Intervention en "Concept One" sous sédation : extraction des dents restantes s'il y a lieu, mise en place des implants selon la programmation en chirurgie guidée pour reproduire la planification informatique avec précision et sécurité
- Pose de 8 implants en moyenne répartis sur l'ensemble de l'arcade pour assurer une bonne distribution des charges occlusales
- Prise des empreintes
- Pose d'un bridge provisoire armé et vissé en Mise en Charge Immédiate à 24h pour assurer une parfaite stabilité de la structure et ainsi éviter les micromouvements qui pourraient empêcher l'ostéo-intégration des implants
- Aucune manipulation pendant 6 à 8 semaines pour ne pas perturber la cicatrisation pendant cette période délicate
- Pose du bridge en céramique 4 à 6 mois plus tard, lorsque nous serons assurés de la parfaite intégration des implants et de la parfaite stabilité de la gencive
- Mise en place d'une gouttière nocturne pendant quelques mois pour compenser la perte de proprioception et protéger la céramique
