Mise en Charge Immédiate

MCIIl est démontré depuis de nombreuses années que la mise en charge immédiate (MCI) pour une mandibule ou un maxillaire complètement édenté donne des résultats fiables et reproductibles avec un taux de succès égal ou supérieur à la mise en charge différée (MCD). Ce protocole est maintenant une donnée acquise de la science et notre pratique quotidienne confirme ce consensus. Cependant pour obtenir un taux de succès proche de 99%, il est essentiel de respecter un protocole précis.

 

Définition

La MCI consiste à réaliser dans le même temps opératoire la mise en place des implants et celle des dents provisoires fixes. Le laps de temps admis pour mettre en charge les implants ne devant pas dépasser les 72 heures.

 

Dans notre protocole la prothèse provisoire présente systématiquement une infrastructure métallique coulée avec dents en résines. Ce bridge est vissé entre 24 et 48 heures après l´intervention car il est fondamental de ne pas interférer dans le processus de cicatrisation lorsque le caillot est formé. Plus le délai est raccourci plus les chances de succès sont importantes.

 

MCIAvantages

  • Confort post-opératoire : ce protocole évite le port d´une prothèse complète amovible souvent gênante, instable, inesthétique et psychologiquement mal acceptée. Dès le lendemain de l´intervention le patient peut reprendre une vie sociale et professionnelle normale. Le sourire est naturel et les dents sont fixes.
  • Les implants sont fixés entre eux par l´armature métallique incluse dans le bridge provisoire et sont donc protégés des micromouvements qui pourraient compromettre l’ostéointégration.
  • Rapidité du protocole : le nombre de séances et la durée du traitement sont significativement réduits.
  • La gencive cicatrise autour de la prothèse provisoire, ce qui nous permet de guider et sculpter la gencive pour obtenir un effet 100% naturel.
  • Lorsque la MCI est réalisée au moment des extractions l´avantage est double : l´implant, s´il est placé selon des règles précises, prévient la résorption en maintenant le capital osseux et la prothèse provisoire préserve la forme naturelle de la gencive.

 

Limites et contre-indications

La MCI au maxillaire n´est pas systématique, elle présente de nombreuses contre indications, partielles ou absolues, qu´il faut détecter et analyser avant d´en poser l´indication. Certains de ces facteurs augmentent significativement le risque de complications ou d´échec, et lorsqu´ils sont associés se convertissent en contre indications absolues.

 

Les facteurs de risque sont les suivants:

  • Un potentiel de cicatrisation déficient associé à un état de santé général dégradé (diabète, cholestérol, …) ou à un risque de contamination (mauvaise hygiène, tabagisme, absence de gencive kératinisée…)
  • Une mauvaise qualité osseuse qui pourrait compromettre la stabilité primaire des implants
  • Une anatomie défavorable du maxillaire empêchant une bonne répartition des implants sur l´arcade. Le risque étant d´engendrer des contraintes trop importantes à l´interface os/implant ou de transmettre des micromouvements qui induiraient une fibrose periimplantaire.
  • Un nombre insuffisant d´implants.
  • Une longueur insuffisante des implants.
  • Une arcade antagoniste équipée d´une réhabilitation implantoportée réduisant significativement la proprioception.
  • Le bruxisme
  • Certains cas d´extractions-implantations immédiates quand il est difficile de prévoir le niveau de cicatrisation des tissus mous.

 

Dans la pratique il est délicat d´évaluer la nocivité des différents facteurs de risque, parfois subjectifs.
C´est pourquoi, en présence d´un ou plusieurs éléments défavorables, et en application du principe de précaution, il est préférable de différer la mise en charge.

 

Remarques

À 24 heures post-opératoires, au moment de la mise en place de la prothèse provisoire, la stabilité n´est assurée que par l´ancrage primaire des implants et non par l´ostéointégration. En effet ce « temps » de cicatrisation osseuse dure entre 6 et 12 semaines : elle est fonction de l’état de surface de l´implant mais aussi de critères propres au patient (métabolisme, densité osseuse…). Pendant cette période il existe un double phénomène : d´une part une résorption osseuse autour de l´implant qui diminue sa stabilité primaire et d´autre part une néoformation osseuse qui va bloquer l´implant. Ces 2 phénomènes évoluent en parallèle avec un moment critique autour de la 3e semaine quand la résorption n´est pas encore compensée par l´os néoformé. C´est pourquoi il est indispensable de mettre en charge les implants au plus vite, de ne pas démonter la prothèse pendant la période de cicatrisation et de conseiller au patient une diète molle pendant les 6 premières semaines.

Conditions

Une parfaite stabilité de l´implant lors de la pose (ancrage primaire)

Les facteurs influençant la stabilité de l´implant sont les suivants :
La densité osseuse et le volume osseux disponibles.
Le type d´implant : la forme, l´état de surface et la longueur des implants (supérieure ou égale à 10 mm) sont importants. D´ou l´intérêt d´utiliser des implants coniques de dernière génération. Ces implants présentent des systèmes à double ou triple spires qui évitent de traumatiser l´os lors du vissage et qui améliorent la stabilité. Ensuite la surface de l´implant doit être sablée et mordancée pour améliorer le contact intime avec l’os.
La technique opératoire en réalisant une souspréparation du site receveur ou une préparation manuelle à l´aide d´ostéotomes pour condenser l´os permettent d´améliorer sa résistance. Un ancrage bicortical quand l´anatomie le permet est également un élément qui favorise la stabilité primaire. (fig. 2 et 3)

 

Le contrôle des micromouvements

Le contrôle des micromouvements est un autre élément fondamental pendant la période de cicatrisation. Si ces micromouvements dépassent 150 microns, le résultat n´est pas une ostéointégration mais une fibrose des tissus entourant l´implant (fibro-intégrartion), provoquant l´échec implantaire. Par contre si ces micromouvements sont contrôlés et inférieurs à 150 microns, ils permettent une stimulation qui favorise une bonne ostéointégration.

 

Les règles à respecter

Pour contrôler ces forces, plusieurs règles doivent être scrupuleusement respectées:

  • Solidariser tous les implants entre eux grâce à une armature coulée dissimulée dans le bridge complet provisoire.
  • Utiliser une connexion externe qui permet de visser directement le bridge provisoire aux implants.
  • Mettre en place un nombre suffisant d´implants (8 à 10), répartis sur l´arcade de manière stratégique pour augmenter le polygone de sustentation et équilibrer au mieux les charges occlusales.
  • Eviter les extensions sur le bridge provisoire pour limiter le bras de levier.

Contrôler les forces occlusales pour qu´un maximum d´implants travaillent en même temps grâce à un dessin spécifique de la prothèse provisoire.

 

Le positionnement tridimensionnel des implants

Notre geste chirurgical doit être précis lors de la mise en place tridimensionnelle des implants et doit tenir compte de l´épaisseur de la table osseuse vestibulaire et de son biotype. Lorsqu´elle est fine et mal vascularisée la corticale est très sensible à la compression, c´est pourquoi il est conseillé de laisser un espace de 1,5mm entre le bord vestibulaire de l´implant et la corticale pour ne pas engendrer de recession. Dans des cas difficiles, pour empêcher la résorption, nous préférons parfois réduire le diamètre des implants afin d´éviter les contraintes sur la table vestibulaire et permettre une meilleure vascularisation grâce à la conservation d´os spongieux.

 

En cas d´extraction-implantation immédiate, la difficulté réside dans la conservation ad integrum de la table vestibulaire. Or un traumatisme ou une mise à nue de celle-ci engendre systématiquement une résorption. C´est pourquoi après avoir extrait délicatement la racine concernée sans lever de lambeau, nous procédons à un curetage méticuleux de l´alvéole pour éliminer toute trace de tissu mou et à un nettoyage avec un antibiotique liquide. L´implant est alors placé dans la partie palatine de l´alvéole pour ménager l´espace de 1,5mm entre l´implant et la corticale vestibulaire. Si l´espace créé est supérieur nous préférons le combler avec de l´os autogène en y ajoutant si besoin de l´os allogène de banque recouvert par une membrane de PRF pour améliorer l´herméticité.

 

Le choix de la prothèse vissée

Le vissage présente plusieurs avantages pour la MCI:

  • Il garantit l´ajustage et la passivité de la structure.
  • Il facilite la mise en place et le démontage de la prothèse.
  • Il évite les fuites des excès de ciment lors du scellement.

L´axe de la crête étant souvent différent de celui des dents nous devons adapter la technique chirurgicale aux besoins de la prothèse vissée afin que l´émergence des vis sortent au niveau du cingulum des dents antérieures et au centre de la face occlusale des dents postérieures.

 

La prise en compte des contraintes esthétiques

  • Le niveau de la ligne de sourire : plus la ligne est basse plus elle cache la jonction implant-prothèse et moins les papilles seront visibles. Les contraintes esthétiques sont alors limitées et le cas est plutôt favorable à la MCI. À l´inverse, si la ligne de sourire laisse apparaître la gencive les exigences esthétiques sont importantes et une asymétrie de collets ou un défaut de papilles peut provoquer un échec. Il faut alors évaluer le biotype parodontal pour prendre la décision de MCI/MCD.
  • Un biotype parodontal favorable avec corticale épaisse, des collets peu festonnés et présence de gencive kératinisée limitera les risques de résorption et sera favorable à la MCI. A l´inverse un biotype fin avec gencive festonnée présente un risque et portera le choix sur une MCD.

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